Dorota řečená Herczna (Dorothea dicta Herczna), členka kláštera sv. Anny v Starém Městě Pražském (professa monasterii sancte Anne in maiori civitate Pragensi), dominikánského řádu, potvrzuje, že v úplnosti přijala deset kop grošů pražských od Praxedis (Praxedis), abatyše kláštera Údolí sv. Marie v Oslavanech (monasterii Vallis sancte Marie in Osslowan), cisterciáckého řádu, kterou tímto zbavuje jejího závazku. Uvedené peníze předtím dala do úschovy panně Elišce (Elizabeth), dceři vznešeného pana Bočka z Poděbrad (filie nobilis domini Boczkonis de Podiebrad), člence téhož kláštera sv. Anny, po jejíž smrti byly svěřeny a uloženy do rukou oslavanské abatyše.

N/A

1. opat Jan (Iohannis, divina miseracione albatis monasterii in Zar): N/A; zelená v misce z přírodního vosku; přivěšena na pergamenovém proužku
2. Jindřich Ház (Henrici Haz): N/A; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
3. Jan Czurvicer (Iohannis Czurwiczer): N/A; černá v misce z přírodního vosku; přivěšena na pergamenovém proužku

N/A

• A: Originál; pergamen

• A: MZA Brno; E09 Cisterciačky Brno; sign. P89; aktuální uložení neověřeno.

• A: Monasterium

• Švábenský 1954, s. ???.
• Šebánek 1932, s. 263, č. 1259 .