Vaněk z Valovic (Wanyek z Walowicz) a Janek Haldrin (Janek hildrin) jistci a jejich rukojmí Fridrich Pancíř (ffridrich Pancierz) seděním ... ... z Mnichova seděním na Stružinci (Mnychowa sedienym w struzinczi) vyznávají, že jsou dlužni Pavlovi Grošovi (pawlowy grossowy) měšťanu v IDČeské Lípě (Lipem) a jeho dědicům 15 kop gr. praž., a slibují je o příštím sv. Havle 16. října zaplatit. Místo ležení rukojmích při nezaplacení: IDČeská Lípa (wgeti a wlehnuty do miesta lipeho).
- Vaněk z Valovic: N/A; N/A; ohlášeno přivěšení
- Janek Haldrin: N/A; N/A; ohlášeno přivěšení
- Fridrich Pancíř: N/A; N/A; ohlášeno přivěšení
- ... z Mnichova seděním na Stružinci: N/A; N/A; ohlášeno přivěšení
Listina se nedochovala celá, jedná se o zlomek, použitý k vazbě rukopisu. Pravý a spodní okraj listiny odstraněny i s částmi textu (a případnými pečetěmi). Na tergu rukou 15. století: Hušek jistec z Walsteyna, rukojmie <rbm:p111127>Jan z IDSmyrzicz, Petr z Hrastu jinak z Wiezky, Václav z Ginecz, jinou rukou: Já Hynek z Chlumu a jiné poznámky (patrně zkoušky pera). Určení Pavla Groše jako měšťana v IDČeské Lípě podle SČPLL I/1, s. 124, č. 459 .