Zemský fojt Jan z Polence na Mehlteueru (Hannus von Polenczk czu Meltewer gesessen), Bavor z Měrunic na Nové vsi u Chomutova (Bawor von Meronicz czum Newendorff) a Michal ze Všestud (Michel von Wssestut) vyznávají, že si od židů Jakuba (juden Jacob) a Izáka (Isak) vypůjčili 100 kop a 15 grošů (czehen schok grossen und XV grossen guter silbreiner pfeninge und prager muncze), a slibují tento dluh splatit. Pokud tak neučiní, zavazují se osobně nastoupit ležení v hospodě (in ein erherberge) v Mostě (in die stat Brux) nebo v jeho okolí do vzdálenosti osmi mil (acht meile), jak jim věřitelé určí.
- Jan z Polence: +S+IOHANNIS·POZLENCZK·; přírodní; přivěšená na pergamenovém proužku
- Bavor z Měrunic: N/A; zelená; přivěšená na pergamenovém proužku
- Michal ze Všestud: S+MICHEL·D·[...]STAT; přírodní; přivěšená na pergamenovém proužku
- A: HStA Dresden; Nr. 5791a; aktuální uložení neověřeno
- B: ANM Praha; Sbírka C ‒ Muzejní diplomatář; sub dato (výtah)
Ich Hannus von Polenczk czu Meltewer gesessen selbschuldiger und wir er Bawor von Meronicz czum Newendorff ... und Michel von Wssestut ... seine burgen bekennen ..., das wir ... schuldig sein ... den ... juden Jacob und Isak ... czehen schok grossen und XV grossen guter silbreiner pfeninge und prager muncze, doruf sol ... geen ... uff iczlichs schok igliche woche ein guter grosse ..., also lange, die weile ... wir sie ... beczalen .... Tet wir des nicht, so sollen wir burgen ... einreiten in die stat Brux ... oder in ein ander stat acht meile dorumb gelegen ... in ein erherberge .... Gegeben ... nach Cristi geburt firczenhundert jar und dornoch in dem neunczenden jare den nechsten suntage noch sante Mertens tage.