Jiří z Dubé a Vízmburka (Girzik z dube gynak z wysmburka) stvrzuje, že Šimon Polesný (Ssimon polesny), českodubský měšťan, který koupil lán od Matěje řečeného Dědka (Matiege rczeczenho dedka), zemřel a zůstal Matějovi dlužen 20 kop grošů pražských; potvrzuje, že ho Matěj jako majitele zboží požádal při provolání odúmrti o vrácení daného lánu a Jiří ho jemu i jeho potomků převedl, ovšem za smluvenou úplatu 10 kop grošů; Matěj i jeho potomci smí se zbožím nakládat dle libosti, smí ho zastavit či prodat; kdokoliv bude disponovat tímto listem, má mít stejná práva na dané zboží jako výše řečený Matěj a jeho žena.
- Jiří z Dubé a Vízmburka (Girzik z dube gynak z wysmburka)
- Oldřich Močihub z Kralovic (Oldrzicha Moczihuba z cralowicz)
- Matěj Těžký z Loukovce (Matiege Teyzkeho z Lukowczie)
- Jan Charvoj z Boleslavi (Jana Charwoge z Boleslawie)
- Jiří z Dubé a Vízmburka: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Oldřich Močihub z Kralovic: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Český Dub: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Matěj Těžký z Loukovce: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Jana Charvoj z Boleslavi: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- A: NA Praha; AZK; ŘM; sign. 2822
- B: ANM Praha; Sbírka C ‒ Muzejní diplomatář; sub dato
Já Jiřík z Dubé jinak z Wysmburka etc., jakož jest Šimon polesný, měštěnín ot dubu umřel a lán dědiiny byl jest kúpil u Matěje řečeného Dedka, měštěnína odtudž z Dubu, kteréhožto lánu byl jest Dedkovi svrchupsanému nedoplatil a dvamecítma kop jest jemu ostal svrchupsaný Šimon a v tom umřel i žena jeho i děti jich všechny a já svrchupsaný Jiřík, jsa toho zbožie kláštera dubského v drženie, táhl jsem se na tu jistú otúmrť a Dedek svrchupsaný přestúpiv před mně s jinými dobrými lidmi, prosil mne jest, abych jemu jeho pán navrátil, aby při něm ostal, kterýžto lán nebyl jest jemu doplacen, tak jakž svrchu psáno stojí a já jsem toho něchtěl učiniti bez úplatku a takže Dedek svrchupsaný smluvil se jest se mnú a uplatil mi deset kop a skrzě ten úplatek navrátil jsem jej k tomu jistému lánu a tímto listem navracuji jej, Dedka svrchupsaného ženu i jeho děti jich neb jich budúcie, aby Dedek svrchupsaný neb žena jeho neb jich dudúcí mohli prodati, zastaviti, učiniti s ním, jakž by se jim zdálo, k témuž právu jakož jest sám Dedek svrchusaný držal, bez překážky mé i mých potomních neb spatřiv jeho spravedlnost a nedoplacenie jemu toho lánu navrátil jsem a zuostavil jej při tom lánu a také dluh, který by byl spravedlivý, ten já mám zastúpiti a zaplatiti z toho úplatku. A kdož by měl tento list s dobrú volí svrchupsaného Dedka nebo ženy jeho, ten má i měti bude túž moc a též právo k tomu lánu, jakož svrchupsaná Dedek a žena jeho. A tomu na svědomí já svrchupsaný Jiřík svú pečeť vlastní kázal jsem přivěsiti vědomě a dobrovolně k tomuto listu a pro lepšie svědomie prosil jsem slovutných panoší Oldřicha Močihuba z Kralovc, ty časy úředníky ote mne na Dubě a opatrných rychtáře a konšel z města Dubu a Matěje Těžkého z Lúkovce a Jana Charvoje z Boleslavi, aby své pečeti vedle mne přivěsili k tomuto listu na svědomie toho všeho, což svrchu psáno stojí.