Petřík z Osova seděním na Pernolci (Petrzik z Ossowa sedienym v pernolczi) vyznává, že mu v Tachově (Tachowie) nepřátelé sebrali (gest ztraczen od neprzatel) dlužní úpis probošta Hynka Úlic (hynka) a konventu kláštera v Chotěšově (Chotiessowskeho) na 80 kop gr. Petřík tímto ruší platnost tohoto úpisu (ten list hlawny moczi tohoto listu vmorzugi) a nikdo nemá právo od probošta Petra a konventu kláštera v Chotěšově na základě toho úpisu zmíněnou částku vymáhat.
- Martin z Rozvadova (Martina z Rozwadowa)
- Racek z Výškova (Raczka z Wysskowa)
- Smil z Kočova (Smyla z koczowa)
- Jindřich ze Zahořan (Gindrzicha z Zahorzan)
- Petřík z Osova: peter . de vsow [dle Sedláček – Růžek 2003-V, s. 205, sign. 79-8]; přirozené barvy v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Martin z Rozvadova: MAR--- ROZWODOW [dle Sedláček – Růžek 2003-V, s. 205, sign. 79-9]; přirozené barvy v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Racek z Výškova: N/A; přirozené barvy v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Smil z Kočova: s smilonis de koczow [dle Sedláček – Růžek 2003-V, s. 205, sign. 79-11]; přirozené barvy v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Jindřich ze Zahořan: N/A; přirozené barvy v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- A: NA Praha; AZK; ŘP Chotěšov; sign. 2163
- B: ANM Praha; Sbírka C ‒ Muzejní diplomatář; sub dato
- A: Monasterium
- B: N/A
Přepis regestovaného dokumentu
Já Petřík z Osova seděním u Pernolci vyznávám etc., že jakož jsem jměl list v Tachově na osmdesát kop gr. dobrých střieb. peněz na kněze Hynka, dobré paměti na probošta kláštera Chotěšovského, i na vešken konvent, ten jest ztracen od nepřátel. Protož já svrchupsaný Petřík slibuji kněze Petra, probošta kláštera Chotěšovského, i vešken konvent zastúpiti a je z toho vysvoboditi bez jich škody, jestli-žeby je chtěl kto tiem listem upomínati; nebť já ten list hlavní mocí tohoto listu umořuji, že ižádné moci nejmá jmieti k upomínání. — Pečeti kromě vydavatelovy uroz. panoší Martina z Rozvadova, Racka z Výškova, Smila z Kocova a Jindřicha z Zahořan. — Dán léta od naroz. syna b. počítajíc tisícieho čtyřistého a třidcátého léta, ten pondělí po Zvěstování matky božie.