IDJan z IDOpočna (Jan z Opoczna), IDPůta z IDČastolovic (Potha z Czastolowicz) a IDBeneš z IDChlumu (Beness z Chlumu) se zavazují zaplatit dluh 30 kop pražských grošů purkmistrovi a konšelům města IDJihlavy (miesta Gyhlawskeho). Jihlavská městská rada jim tuto částku zapůjčila v hotovosti. Dluh se zavazují splatit v IDJihlavě dva týdny po nejbližším svátku sv. Jiří (23. dubna). V případě, že by tak neučinili, zavazují se, že dva z nich, kteří k tomu budou vyzváni listem, nebo poslem, nastoupí ležení v IDJihlavě v hospodě, která jim bude určena. Ležení se má každý účastnit s pacholkem a dvěma koňmi, případně může za sebe poslat panoše řádu rytířského. Ležení pak nesmějí opustit, dokud nezaplatí dluh a vzniklé škody. Ten, kdo bude mít tento list s dobrou vůlí věřitelů, má mít stejná práva jako oni.
- IDJan z IDOpočna: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- IDPůta z IDČastolovic: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- IDBeneš z IDChlumu: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- A: Šandera 2005, s. 88; Šandera 2007, s. 111; Archivní VadeMeCum Národního muzea